背景：
電影史上有個(gè)經(jīng)典角色——Mr. Bean，中文喚作憨豆先生。浮夸的肢體語言是他的表演藝術(shù)，遇到事時(shí)憨豆先生眉毛會(huì)夸張的豎起，瞪得滴溜溜圓滾滾突出的大眼睛成了他的招牌表情（如圖1）。而在內(nèi)分泌科及核醫(yī)學(xué)科門診中，經(jīng)常會(huì)遇到一些為和Mr. Bean有著一雙同樣瞪大溜圓眼睛而犯愁的甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）患者，這是為什么呢？
圖1 憨豆先生招牌表情
眾所周知，甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是由于甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致的疾病，男女均可發(fā)病，以中青年女性較為多見。其主要臨床表現(xiàn)是多食易饑、消瘦、怕熱多汗、心悸、易激動(dòng)等，其中惡性突眼癥狀（如圖2）就是甲亢的常見表現(xiàn)之一，很多患者來醫(yī)院就診的首要原因即畏光、眼瞼水腫、視力減退，眼球活動(dòng)度下降，容易疲勞等。
武打明星李連杰先生不幸罹患甲亢，疾病不僅影響了他自己的生活，也幾乎摧毀了他的影視事業(yè)，而且深受疾病影響的他，外貌發(fā)生了翻天覆地的變化（如圖3）。這種狀如憨豆先生的招牌大眼睛在醫(yī)學(xué)上有個(gè)專業(yè)名詞，即甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)。甲狀腺相關(guān)性眼病的具體表現(xiàn)：眼球突出，眼白外露，看起來怒目圓睜；患者眼部會(huì)感覺有明顯的異物感，眼睛干澀脹痛，同時(shí)可能還伴有畏光、迎風(fēng)流淚、視野范圍縮小，球結(jié)膜充血等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)復(fù)視，即視物有重影，視力下降明顯，進(jìn)展迅速或病情危重者甚至可引起失明?？傊谎凼羌谞钕俟δ芸哼M(jìn)的典型表現(xiàn)之一，不僅危害著患者的身心健康，還嚴(yán)重的影響了患者的外觀、外貌，讓患者痛苦，嚴(yán)重者甚至危及生命。
圖3 李連杰先生患病前后對(duì)比
根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，甲狀腺相關(guān)性眼病是成年人最常見的眼眶疾病，發(fā)病率居眼眶病的首位，是一種器官特異性的自身免疫性疾病，與甲狀腺功能異常有關(guān)。病程主要分為活動(dòng)期與靜止期，不同分期的治療方案存在較大差異，對(duì)于活動(dòng)期患者，多采用藥物治療、放射治療等，而對(duì)于靜止期患者，多采用手術(shù)治療。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)TAO的炎性反應(yīng)狀態(tài)在指導(dǎo)治療方面具有重要的作用。對(duì)于TAO分期，核醫(yī)學(xué)顯像有妙招兒。TAO顯像設(shè)備：
單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）是一種放射性核素顯像檢查手段，其綜合了SPECT和CT的優(yōu)勢，能夠精準(zhǔn)成像、提示病灶相關(guān)信息，被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤、冠心病及甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病的早期診斷中。（如圖4）。
圖4工作人員操作西門子高端Symbia Intevo Bold型 SPECT/CT
對(duì)于臨床甲狀腺相關(guān)性眼病的分期，按照歐洲甲狀腺眼病協(xié)作組（European Group On Graves′ Orbitopathy，EUGOGO）指南中臨床活動(dòng)性評(píng)分（clinical activity score，CAS）分為活動(dòng)期組（CAS≥3 分）和非活動(dòng)期組（CAS<3 分），積分如下表所示。
TAO顯像示蹤劑：
99Tcm?二乙烯三胺五乙酸（diethylenetriaminepentaacetic acid，DTPA）是一種敏感的炎性活動(dòng)標(biāo)志物，目前已于核醫(yī)學(xué)科常規(guī)開展使用。活動(dòng)期TAO患者可見放射性核素在眼外肌、淚腺、球后脂肪組織等眼眶組織中異常濃聚、增強(qiáng)，放射性核素?cái)z取明顯增高（圖5中A）。非活動(dòng)期TAO患者放射性核素?cái)z取輕度增高（圖5中B）。健康志愿者無明顯或僅有輕度的放射性核素?cái)z取，表現(xiàn)為“冷區(qū)”（圖5中C）
圖5 不同活動(dòng)期TAO及健康志愿者的SPECT/CT顯像
A示甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）活動(dòng)期組患者，放射性核素在眼外肌、淚腺、球后脂肪組織等眼眶組織中異常濃聚、增強(qiáng)；B示TAO非活動(dòng)期組患者，放射性核素?cái)z取輕度增高；C示對(duì)照組健康志愿者，無明顯或僅有輕度的放射性核素?cái)z取。SPECT/CT是一臺(tái)將CT解剖和SPECT功能顯像儀同時(shí)安裝在一個(gè)整體里的多模態(tài)影像設(shè)備，完成一次SPECT/CT檢查，能同時(shí)獲得眼眶的功能代謝信息圖像和解剖診斷信息圖像，其具有靈敏度和準(zhǔn)確度高，特異性強(qiáng)及定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。CAS評(píng)分結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查，可以成為評(píng)價(jià)TAO臨床活動(dòng)性的有益補(bǔ)充。近年來，眼眶SPECT/CT檢查在多個(gè)中心逐漸開始應(yīng)用于TAO的臨床活動(dòng)性的分期評(píng)價(jià)。TAO顯像評(píng)價(jià)：
TAO活動(dòng)期患者的放射性核素?cái)z取明顯增高，核素在眼外肌、淚腺、球后脂肪組織等眼眶組織中異常濃聚、增強(qiáng)；TAO非活動(dòng)期患者的放射性核素?cái)z取輕度增高；活動(dòng)期與非活動(dòng)期二者之間的差別明顯，通過醫(yī)師閱片即可區(qū)分。使用的新款SPECT/CT分析軟件，可對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行迭代重建、散射修正、衰減校正等操作，計(jì)算得到最大放射性核素濃度即SUVmax值，實(shí)現(xiàn)了定量分析放射性核素?cái)z取值，具有操作方法簡單、可重復(fù)性好的優(yōu)勢。TAO顯像小結(jié)：
綜上所述，一方面，對(duì)于存在眼表暴露情況的TAO患者，臨床醫(yī)生往往容易高估CAS評(píng)分，導(dǎo)致TAO分期判斷的準(zhǔn)確性明顯降低；另外一方面，由于眼表的炎性反應(yīng)可以掩蓋眶內(nèi)真實(shí)的炎性反應(yīng)狀態(tài)，在評(píng)估TAO病程時(shí)容易導(dǎo)致臨床醫(yī)師誤判；最后，據(jù)報(bào)道眼眶內(nèi)炎性反應(yīng)無法通過CAS得分準(zhǔn)確體現(xiàn)。在這些場景下，99Tcm?DTPA 眼眶SPECT/CT顯像可有效彌補(bǔ)CAS評(píng)分的不足，能更客觀、相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)估眼眶內(nèi)的炎性反應(yīng)真實(shí)狀態(tài)，從而更準(zhǔn)確地提示臨床醫(yī)生，為臨床治療決策提供幫助。
參考文獻(xiàn)
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作 者：朱澤華
單 位：中科大附一院（安徽省立醫(yī)院）核醫(yī)學(xué)科
2023年第20期總第二百八十一期
責(zé)任編輯：夏俊勇
編 審：余 飛
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