按照相關(guān)的診療規(guī)范，推薦中高危分化型甲狀腺癌患者在全切術(shù)后1~6個(gè)月間行碘131治療，并需長(zhǎng)期口服甲狀腺素進(jìn)行替代治療和TSH抑制治療，在隨訪過程中，有部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，故須對(duì)全切術(shù)后的甲狀腺癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期的密切隨訪和療效動(dòng)態(tài)評(píng)估，即甲狀腺癌患者的全程動(dòng)態(tài)管理。
在治療和隨訪的過程中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)處于不同時(shí)期的患者會(huì)出現(xiàn)不同的身體問題和心理問題，所以我們需要了解患者在不同階段可能出現(xiàn)的各種問題，并及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的健康教育和心理疏導(dǎo)，必要時(shí)施以藥物治療。現(xiàn)將甲狀腺癌患者在核醫(yī)學(xué)科治療及隨訪階段的問題及對(duì)策進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理，以期和大家共同探討。
01
1. 身體不適：主要是手術(shù)引起的頸、肩、胸部等不適。此時(shí)應(yīng)在健康宣教中讓患者有較長(zhǎng)期的思想準(zhǔn)備，并堅(jiān)持進(jìn)行頸部康復(fù)鍛煉。
2. 心理問題：主要是因“癌”造成的恐懼和悲觀情緒。計(jì)劃進(jìn)行碘131治療時(shí)會(huì)有對(duì)輻射的恐懼和碘131治療副作用的擔(dān)心。此時(shí)我們應(yīng)心平氣和地和患者好好溝通，讓患者訴說出自己擔(dān)心的各種問題，然后逐個(gè)給予科學(xué)的問題解答和健康宣教，使患者逐步消除對(duì)疾病的恐懼，同時(shí)避免對(duì)輻射及治療副作用不必要的擔(dān)心。
02
碘131治療期間
1. 身體不適：此時(shí)主要表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間停服甲狀腺素導(dǎo)致的甲減癥狀，以及碘131引起的胃腸道和頸部不適，以及甲減對(duì)心腦血管等基礎(chǔ)疾病的影響。此時(shí)讓病人口服胃腸道保護(hù)以及糖皮質(zhì)激素等藥物，盡量減少治療對(duì)患者身體帶來的副作用，加強(qiáng)基礎(chǔ)病的監(jiān)測(cè)和管理。同時(shí)在健康宣教中要告知患者此為短期反應(yīng)，需要他們按時(shí)服藥、良好排泄、放松心態(tài)。
2. 心理問題：此時(shí)的心理問題多為甲減狀態(tài)和封閉管理帶來的心理影響，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員需要通過視頻查房和患者多溝通，給予他們理解和鼓勵(lì)，同時(shí)讓患者在病房聽聽音樂、做低強(qiáng)度體操、進(jìn)食一些水果和低碘零食等，可以帶來一定的正向作用。
03
碘131治療后近期（1-2個(gè)月）
1. 身體不適：此時(shí)主要表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間停服甲狀腺素導(dǎo)致的甲減癥狀，以及甲減導(dǎo)致的基礎(chǔ)病情變化，此時(shí)雖然已經(jīng)開始服用甲狀腺素，但是完全改善需要稍長(zhǎng)的時(shí)間，剛出院后有可能比治療期間更嚴(yán)重。所以出院的健康宣教要向病人詳細(xì)說明甲減可能出現(xiàn)的各種癥狀，讓病人有充分的思想準(zhǔn)備，同時(shí)囑患者按時(shí)服藥、避免重體力勞動(dòng)和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)病的監(jiān)測(cè)和管理。
2. 心理問題：此時(shí)的心理問題多為甲減狀態(tài)身體不適，以及身體輻射未完全清除不能正常社交帶來的心理焦慮。這些內(nèi)容在出院健康宣教中也要充分說明，在出院時(shí)對(duì)患者身體輻射仔細(xì)測(cè)量，同時(shí)給予患者詳細(xì)的個(gè)體化的書面輻射防護(hù)指導(dǎo)。輻射較低時(shí)（一般為一米距離輻射劑量當(dāng)量＜2.5μSv/小時(shí)）不必再限制患者自由活動(dòng)和正常社交（避免長(zhǎng)時(shí)間近距離接觸孕婦和兒童的情況除外）。
04
碘131治療后遠(yuǎn)期（3個(gè)月以上）
1. 身體不適：碘131治療一段時(shí)間之后，甲狀腺激素得到有效補(bǔ)充，甲減狀態(tài)改善，此時(shí)患者身體逐步恢復(fù)正常。但還有相當(dāng)一部分患者仍然存在手術(shù)部位的麻木、偶發(fā)刺痛、以及頸部活動(dòng)受限等情況。此時(shí)患者仍然需要進(jìn)行頸部的康復(fù)鍛煉至術(shù)后第8到12個(gè)月。
2. 心理問題：此時(shí)，隨著患者的身體和生活逐步恢復(fù)正常，對(duì)疾病的認(rèn)知也越來越充分，心理焦慮逐步緩解。此時(shí)患者容易出現(xiàn)對(duì)隨訪認(rèn)知的不充分和麻痹大意的情況，自主拖延隨訪時(shí)間，甚至自作主張隨意減少甲狀腺素的服用劑量，對(duì)預(yù)后帶來不利影響。針對(duì)此情況，我們需進(jìn)行精細(xì)的甲狀腺癌患者全程管理，主動(dòng)聯(lián)系提醒拖延隨訪時(shí)間的患者，告知其按時(shí)隨訪的重要性，并在每次隨訪后根據(jù)動(dòng)態(tài)指標(biāo)確定下次的隨訪時(shí)間。
05
隨訪指標(biāo)未達(dá)到ER（ER為療效滿意）
在長(zhǎng)期隨訪及動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)中，相當(dāng)一部分中高?；颊呶催_(dá)到ER，此時(shí)患者一般無(wú)明顯的身體不適，也沒有充分的思想準(zhǔn)備。遇此情況，我們需告知患者面臨一定的疾病復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，要密切觀察、提高隨訪頻率，以適當(dāng)?shù)姆绞皆敿?xì)告知患者或者家屬可能出現(xiàn)的后果和對(duì)應(yīng)的檢查治療手段，以及所需的MDT診療，讓患者有一定的思想準(zhǔn)備和經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備，便于后續(xù)的治療決策。此時(shí)部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯的憂慮和恐懼，甚至處于長(zhǎng)期的焦慮狀態(tài)，此時(shí)一定要有密切隨訪、做好健康宣教和心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予抗焦慮治療。
小 結(jié)：
1. 甲狀腺癌患者的全程管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)、精細(xì)、復(fù)雜而長(zhǎng)期的過程，我們不但需要熟練掌握各個(gè)時(shí)期患者的隨訪指標(biāo)及疾病狀態(tài)判斷，還要了解可能出現(xiàn)的身體不適及心理問題，同時(shí)了解患者個(gè)體化的認(rèn)知和訴求，便于起到較好的診療和隨訪效果。
2. 我們需要充分認(rèn)識(shí)到健康宣教的重要性，掌握不同時(shí)期的不同宣教內(nèi)容和宣教策略，要耐心地與患者進(jìn)行良好地溝通，同時(shí)重視患者（尤其是中老年患者）基礎(chǔ)病的監(jiān)測(cè)和管理。
3. 對(duì)于未達(dá)到ER的患者，我們更要詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，講究醫(yī)患溝通策略，同時(shí)在進(jìn)行后續(xù)的治療決策時(shí)給患者留出合理的心理適應(yīng)期和經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備時(shí)間，便于選擇更加科學(xué)的治療方案。
作 者：許曉霞 王大勇
單 位：河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院
2023年第17期 總第二百七十八期
責(zé)任編輯：王大勇
編 審：李素平
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